MUDr. Jindřich Pohl

 
Praktický dětský lékař  
Plicní dětský lékař  
 
Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.     
Telefon: 261 910 072,  
Telefon: 777 200 582

Akutní a dlouhodobý kašel u respiračních infekcí dětí

Kašlací reflex patří k základním obranným očisťovacím reflexům. Spolu s dávicím a kýchacím reflexem nás chrání před nežádoucími podněty /látkami  a organismy/,které vstoupily do těla. Není pro člověka specifický a takto reaguje organismus většiny savců. 

Kašlací reflex je zprostředkován přes nervovou a svalovou soustavu a vytváří koordinovaný proces  v lidském těle. Je to reflex,který probíhá na základě reakční citlivosti čidel pro kašel, která jsou nakupena v podslizniční tkáni dýchacích cest. Probíhá ale i při podráždění nervových zakončení  mimo dýchací soustavu prostřednictvím tak zvaného bloudivého nervu.
Kašel je většinou reflexem mimovolním, ale člověk si ho dokáže vyvolat prostřednictvím výzvy mozkovým buňkám i  o vlastní vůli. Často se tyto dvě situace v životě člověka prolínají a způsobují obtíže, které jsou  příčinou návštěvy u lékaře.

Nejčastějším důvodem pro mimovolní /spontánní/ kašel je infekce v dýchacích cestách /DC/.Převážně je infekce způsobena virovými částicemi. Je dobré si uvědomit, že kromě zánětu patrových mandlí /angina/, zánětu středního ucha /otitida/ a zánětu plic /pneumonie/ jsou prakticky všechna onemocnění dýchacích cest způsobena viry. To znamená, že zánět nosohltanu a s ním mnohdy spojený zánětu obličejových dutin /sinusitida/, zánět hrtanu /laryngitida/, zánět průdušek /bronchitida/ i průdušinek /bronchiolitida/  je prvotně způsoben virovou nákazou. Po určité době se sice tyto nákazy mohou komplikovat bakteriální infekcí ,ale nebývá to obvyklé.
Na průběhu nemoci se spolupodílí kromě kvality imunitního systému a síle infekčního vlivu i kvalita prostředí, v kterém žijeme. Pokud žijeme v prostředí s vyšším výskytem zplodin a zároveň domácí prostředí je suché a teplé, tak dochází k poškození výstelky  /epitelu/ dýchacích cest. Narušení celistvosti sliznic způsobuje zvýšenou možnost pro průnik virových částic do tkání dýchacích cest. Zevní prostředí můžeme ovlivnit jen velmi omezeně, ale domácí prostředí je v našich rukách. Optimální pro očistnou schopnost dýchacího systému je udržovat doma teplotu okolo 19 st a relativní vlhkost mezi 50 až 75%. Větší chladno může vést k podchlazení sliznic, které se stanou náchylnější pro vstup infekce /mylně uváděná nemoc z nachlazení/, naproti tomu vyšší teplota v obytných místnostech může vést k již zmíněnému vysušování sliznic a efektu prakticky stejnému-tj. snížení obranyschopnosti proti infekčnímu vlivu. Nehledě na to ,že při vyšší domácí teplotě a vyšší vlhkosti může docházet k pomnožování mikroorganismů, které nazýváme roztoči a ti mohou způsobit rozvoj alergických onemocnění  včetně astmatu, která se mimo jiné mohou projevovat také kašlem. Stejná situace platí i pro domácí plísně. Prostě teplo + vlhko jsou špatné    pro dýchací soustavu. Taktéž pobyt v zakouřeném, nevětraném a prašném prostředí způsobuje vyšší riziko infekčního či alergického kašle. Je známé, že pyly stromů či trav se vlivem zplodin dieselových motorů stávají více agresivnější a působí razantně na rozvoj  přecitlivění na pyly u disponovaných jedinců.

Významné zjištění přinesla na začátku 90.let minulého století německá vědkyně Erika von Mutius. Porovnávala zdravotní stav německých dětí těsně po sloučení Německa. Dospěla k jednoznačnému závěru, že ve východním Německu /bývalá NDR/, kde děti masivně navštěvovaly předškolní zařízení a kde kvalita ovzduší byla horší než v západním Německu /NSR/, jsou děti sice častěji nemocné, ale nedochází tak často k rozvoji alergických či astmatických obtíží.
Naproti tomu u dětí v západním Německu /bývalé NSR/ tomu bylo přesně naopak. Zdůvodnění tohoto zjištění našla v tzv. hygienické hypotéze rozvoje asthma bronchiale pro kterou platí, že infekční podněty v dětském věku zabrání  imunitní soustavě zahálet a tím se nevytvoří takové imunitní látky, které jsou zapotřebí k rozvoji astmatu. Bylo konstatováno, že nerovnováha mezi Th1 a Th2 bílými krvinkami je na vině přesměrování žádoucí imunity na imunitu nežádoucí. Tato hypotéza s určitými modifikacemi je přijímána dodnes.

Statistika je neúprosná-cca 50 procent populace má geneticky zakotvenou dispozici pro rozvoj alergických onemocnění, 30 procent  se alergiky stane a z toho nejvážnějším projevem alergie –astmatem onemocní v některých oblastech až 10 procent populace.

Ale zpátky ke kašli jako takovému a zejména ke kašli infekčnímu. Pokud tedy dojde k průniku infekce do sliznice dýchacích cest, nastává proces nemoci. Aby k tomu nedošlo tak snadno, jsou po celé délce dýchacích cest vystavěny zábrany v podobě tzv. řasinkové výstelky. Jsou to buňky které v celém průběhu  dýchacích cest /DC/ očisťují sliznici od nežádoucích živých i neživých látek tím, že synchronizovaně kmitají směrem k dutině ústní a nežádoucí elementy takto odstraňují. Napomáhají jim v tom i žlázky, které v přiměřené  míře produkují hlen, který sliznice zvlhčuje a částice na řasinkách obaluje a tím zlepšují možnost jejich odstranění.
Zároveň na povrchu DC se vylučují imunitní látky, které jsou místně připraveny na boj s infekcí. Tyto látky jsou přítomny i ve slinách /sekreční IgA/ a dají se ze slin vyšetřit. Absence či snížení tohoto druhu protilátek je v řadě případů důvodem pro opakované infekce zejména  u předškolních dětí. Proto je  vhodné u opakovaně nemocného dítěte tyto protilátky vyšetřit a pokud se nalezne odchylka, tak se dítě nemusí podrobovat řadě dalších pro děti i rodiče nepopulárních vyšetření. Budiž nám útěchou , že množství těchto látek se věkem postupně upravuje a tím i běžná nemocnost klesá. Tato obyčejně věkově vázaná odchylka je jedním z důvodů, proč jsou více nemocné děti předškolní  a méně děti školního věku.
Svou podstatnou úlohu pro hygienu DC hraje i filtrační schopnost nosní sliznice. Pokud dítě dýchá ústy, tak se vzduch nepředehřívá  /již zmíněná zranitelnost podchlazených sliznice na průnik infekce/, nezvlhčuje a nečistí. Proto je preferenční typ dýchání nosem. Někdy  děti dýchají převážně ústy, aniž by za to mohly. Na vině je zduřelá tzv. nosní mandle /adenoidní vegetace/. Je to podobná tkáň  jako mandle patrové /krční/, ale v řadě případů postupem času ztrácí svou funkci lokální obrany organismu a začne svým zvětšování působit mechanické obtíže při dýchání nosem. Může se stát i ložiskem infekčních procesů a tudíž důvodem pro tzv. nekončící rýmy a opakované záněty středního ucha. Navenek se projevuje chrápáním ve spánku i v době , kdy dítě není akutně nemocné, nedoslýchavostí, huhňáním, permanentně otevřenými ústy. Je to problém zejména batolecího a předškolního věku. Postoj k tomuto problému můžeme v podstatě zaujmout dvojí. Bud rodičům tyto problémy nijak nevadí a rodiče počkají, až z toho dítě tzv. vyroste /adenoidní vegetace totiž během školního věku zaniká/ nebo pokud jsou problémy vyhrocené /zejména opakované záněty středouší, které mohou vést k poškození sluchu/,tak se přistupuje k odstranění nosní mandle /tzv.adenotomie/. Výkon odstranění nosní mandle situaci skoro vždy zlepší. Nynější operační postupy zaručují, že nosní mandle nedorůstá ze zbytku původní tkáně, která dřívějšími postupy mohla po operaci v nosohltanu zůstat.  K výkonu se používá bud laser nebo tzv shaver, kterým se nosní mandle odstraní dokonale bez rizika recidiv. Někdy imunolog doporučuje z materiálu odstraněné nosní mandle vyrobit očkovací látku.
Obecně platí zásada, že respirační problematika je důvodem pro vyšetřování event. hospitalizaci cca v 70 % všech důvodů pro návštěvu u lékaře. Za běžně nemocné dítě se považuje takové, které je infekčně nemocné cca 3-6x do roka. Nemocnost 6x a více za rok je již důvodem pro zevrubnější vyšetření.

Pokud nicméně dojde k rozvoji respirační infekce, která se projeví kašlem,tak v 1.fázi onemocnění je již zmíněný obranný mechanismus kašle někdy relativně kontraproduktivní. Kašel je v tomto tzv. katarálním stadiu suchý, záchvatovitý, dráždivý, u malých dětí vedoucí až ke zvracení. Pokud jsou více postiženy tzv. horní cesty dýchací /HCD/, tak se kašel zhoršuje po ulehnutí a ve spánku, který narušuje. Je to stadium normálně probíhající infekce dýchacích cest trvající cca 3-5 dnů. V tuto dobu jsou receptory kašlacího reflexu zasaženy infekcí, stávají se na podněty citlivějšími a snaží se infekci odstranit vykašláváním. Pomocníkem v této činnosti kromě lokálního i celkového imunitního systému jsou pohárkové buňky a hlenové žlázky, které začnou ve zvýšené míře tvořit hlen, produkty infekce tím do sebe zaobalí a tím kašel tzv. zvlhne. Stává se produktivním a efektivněji odstraňuje slizniční následky infekce. Tato fáze odhleňování trvá 5-14 dnů a měla by mít sestupnou tendenci v intensitě a frekvenci kašle.
Komplikace můžou nastat, pokud se v průběhu běžného horečnatého či nehorečnatého infektu objeví horečky. Může to signalizovat bakteriální komplikaci- tzv.superinfekci-například  u rýmy rozvoj zánětu středního ucha či  u zánětu průdušek  počínající zánět plic. V tu dobu je nutné lékaře navštívit a provést adekvátní vyšetření /otoskopie, RTG hrudníku, CRP/.
U disponovaných dětí někdy neproduktivní kašel přetrvává i několik týdnů po odeznění infekce a v tomto případě se jedná o tzv. postinfekční iritační kašel, který je způsoben vlivem prodělané infekce navozenou zvýšenou citlivostí kašlacích receptorů. Stav se dá upravit zejména režimovými opatřeními , zvlhčením domácího prostředí včetně cílených inhalací, pitným režimem a prodlouženou rekonvalescencí. Někdy se musí přistoupit i k inhalačně či celkově podávaným lékům, které snižují citlivost těchto receptorů či eliminují kašlací reflex na úrovni centrální /tj. v mozku/.
Obecně platí, že běžná nekomplikovaná virová onemocnění mohou horečnatě probíhat 3-5 dnů, následky infekce včetně únavy a vykašlávání až 14 dnů.
Je naprosto nezbytné, aby po skončení nemoci následovala fáze rekonvalescence. V tuto dobu dítě nabírá znovu sílu a hlavně se dá prostor k dokonalému zhojení sliznic dýchacích cest. Pokud k tomu nedojde, návrat mezi děti se uchvátá, tak ne zcela zhojená sliznice dýchacích cest se stává vnímavější a zranitelnější pro vstup nové infekce a tím se celý proces dostává do začarovaného kruhu. Nezbytnost  rekonvalescence platí zejména pro měsíce s vyšším výskytem respir onemocnění v populaci tj. od podzimu do jara.

Zásada tedy zní: doba rekonvalescence by měla být 2násobkem doby trvání nemoci, což zejména platí pro předškolní děti navštěvující kolektivní zařízení, které ještě nemají zcela kompletně vyvinutý imunitní systém /např .viz výše zmíněný sekreční IgA/.

V přístupu k léčbě respiračních nekomplikovaných infekcí  platí obecná doporučení, která vytvářejí dobré podmínky pro boj s infekcí-tj. zůstat doma, hodně pít teplé nápoje, zvlhčovat domácí prostředí, klid.
Pokud jsou horečky nad 38,5 C ,tak je snižovat /ibuprofen, paracetamol/.           V dětském věku se nedoporučuje acylpyrin. Na základě výzkumů se v prvotní fázi infekce někdy doporučuje podávat pravidelně tzv. nesteroidní antiflogistika /ibuprofen/ i pokud horečky nejsou. Umožní se tím organismu lépe potlačit prozánětlivé látky,které při infekci vznikají  a zánět podporují.
Pokud nefarmakologická opatření na potlačení  kašle  nestačí ,tak se přistupuje k farmakologickému ovlivnění kašle. V již zmíněné 1.katarální /suché/ fázi kašle se podávají tzv. antitusika, která kašel neléčí, ale potlačují kašlací reflex a tím intensitu a frekvenci kašle. Pro děti jsou  vhodná tzv.nekodeinová antitusika.     Je známo, že nejúčinnější antitusikum na trhu je kodein, ale pro dětský věk se nedoporučuje. Nicméně v některých pneumologických  ambulancí /včetně mé/ ho někdy u dětí starších 6 let na krátkou dobu při velmi dráždivém kašli s úspěchem doporučují, aniž bych se za roky své praxe shledal s nežádoucími projevy tohoto léku.
Platí, že tato kodeinová či nekodeinová antitusika jsou více či méně účinná a mají či mohou se podávat na ZAČÁTKU infekčního kašle. Ve fázi zvlhnutí kašle, kdy se kašel stane tzv. produktivním  NEMAJÍ  již místo v léčbě kašle. Jejich podávání v době produktivního kašle může dokonce působit negativně, protože potlačují kašel ve chvíli zvýšené sekrece hlenu. Hlen se tím pádem dostatečně neodstraňuje, může stagnovat v dýchacích cestách a může dojít ke komplikacím ze stagnace hlenu, které vedou až k zánětu plic.
I ve fázi produktivního kašle pokračujeme v režimových opatřeních na zlepšení průběhu respiračního onemocnění-tj. pitný a klidový režim.
Po celou dobu infekce platí zásada dostatečného přísunu vitamínů- zejména C,B a E, které mohou napomáhat  k rychlejšímu uzdravení.

Paleta léků, které jsou k dispozici na odhlenění a ulehčení odkašlávání, je převeliká a jejich efekt do značné míry iluzorní. V podstatě neexistují vědecké důkazy o jejich prospěšnosti v rámci působení v lidském těle.
Proto snad s výjimkou guafenesinu doporučuji stále to samé- klid, vlhké klima, dostatek tekutin, vitamíny. Doporučuji osvědčenou Vincentku. Její nevýhodou  je nevalná chuť. Ve starých recepturách se nachází doporučení podávat Vincentku 1:1 s vlažným mlékem a to 3xdenně 1 hrnek. Ve své praxi jsem to s úspěchem doporučoval. Limitem tohoto postupu je ještě výraznější chuťová nevhodnost. Prostě je to rada jen pro chuťově odvážné jedince. Každopádně je jen tradovaným omylem, že mléko zahleňuje. Pokud by to bylo pravdou, tak každý kojenec, který je odkázán na mléčnou stravu by byl zahleněn.
Pokud dítě není alergik, tak je vhodné podávat bylinné čaje- species pulmonalis, řepík, šalvěj, sléz, heřmánek, lipový čaj.
Řada  léků z tohoto poznání vychází-je možno koupit např. břečťanové či jitrocelové sirupy.
Rezervovanost v pohledu na lékové  ovlivnění kašle přinesl mimo jiné článek v renomovaném odborném časopisu Lancet, v kterém  se uvádí, že jen cca 30% léků, které jsou na předpis, mají dokazatelnou účinnost na podkladě tzv. mediciny založené na důkazech  /evidence based medicine/.

Obecně se tedy dá říci, že těmito léky na uvolnění kašle /tzv. expektorancii/ se škoda neudělá, ale efekt odhleňování nastane s nimi či bez nich víceméně stejně.

Je mi jasné, že každý rodič chce svému dítěti pomoci s průběhem odhlenění, ale dle mých i literárních údajů jsou léky na zvlhčení kašle jen velmi drahé sirupy.